吉林市中東春芽幼兒園“溴敵隆”事件 官方：檢測錯(cuò)誤

各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生委（局）、長白山管委會(huì)社管辦，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬科研部門：

3月9日，吉林市中東春芽幼兒園發(fā)生一起疑似食源性疾病事件，經(jīng)吉林市食藥監(jiān)部門認(rèn)定為大腸菌群污染導(dǎo)致的一起食源性疾病。經(jīng)積極治療，3月14日，住院兒童全部出院。同日，有一名涉事兒童在家長陪同下到吉林大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱吉大一院）進(jìn)行毒物檢測，結(jié)果顯示為“溴敵隆陽性”，事件演變?yōu)?ldquo;鼠藥中毒事件”，引起涉事兒童家長恐慌。事件發(fā)生后，國務(wù)院，國家衛(wèi)生計(jì)生委，省委、省政府高度重視，巴音朝魯書記、劉國中省長等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)多次做出重要批示，省政府召開專題會(huì)議研究，要求各有關(guān)部門采取有力措施，查明原因，全力做好涉事兒童的醫(yī)療救治工作，確保兒童安全?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、事件經(jīng)過

3月9日23時(shí)，省衛(wèi)生計(jì)生委接吉林市衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)告：當(dāng)晚18時(shí)40分，吉林市中心醫(yī)院、吉林市兒童醫(yī)院門診急診兒科陸續(xù)有中東春芽幼兒園兒童前來就診，就診兒童呈現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、無力等癥狀，初步診斷：急性胃炎，嘔吐待查。到21時(shí)50分，全市兩家醫(yī)院共收治兒童53人，經(jīng)抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，所有兒童生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。省衛(wèi)生計(jì)生委連夜派出吉大一院有關(guān)專家趕往吉林市，指導(dǎo)開展治療工作。到3月10日1時(shí)20分，除3名兒童住院外，其余兒童均經(jīng)門診治療后離院。

3月10日上午，省、市專家組會(huì)診后認(rèn)為，患者來自同一幼兒園，群體發(fā)病，急性起病，以嘔吐、腹痛為主要癥狀，個(gè)別伴有發(fā)熱，嘔吐為非噴射性少量胃內(nèi)容物，發(fā)熱為中等熱，生命體征平穩(wěn)，個(gè)別患者有輕度脫水征象，心肺無異常，腹部無陽性體征，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，血象白細(xì)胞普遍增高，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療，患者病情均明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)病例特點(diǎn)，初步臨床診斷為嘔吐待查。吉林市、船營區(qū)兩級(jí)疾控中心配合船營區(qū)食藥監(jiān)局開展流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測，羊肉冬瓜湯和蔬菜粥大腸菌群超標(biāo)，經(jīng)船營區(qū)食安辦組織專家論證，初步考慮為大腸菌群污染導(dǎo)致的一起食源性疾病事件。3月14日，住院兒童全部出院。

3月14日，該園患兒王某某（男，3歲）在家長陪同下，自行到吉大一院進(jìn)行了“毒物檢測”，項(xiàng)目包括百草枯、毒蘑菇、農(nóng)藥、溴敵隆，結(jié)果顯示為“溴敵隆陽性”。之后，陸續(xù)有涉事兒童到吉大一院進(jìn)行毒物檢測。3月16日，吉林市船營區(qū)政府組織有要求進(jìn)行毒物檢測的涉事兒童到吉大一院“毒物檢測”實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。截止2017年3月18日16時(shí)，到吉大一院就診兒童147名，其中10例報(bào)告結(jié)果為“溴敵隆陽性”。

3月18日，國家衛(wèi)生計(jì)生委派出由中毒控制、實(shí)驗(yàn)室檢測及中毒臨床救治方面三位專家組成的國家專家組，于當(dāng)日18時(shí)抵達(dá)長春，連夜開展調(diào)查工作。專家組集中聽取了吉大一院關(guān)于兒童接診治療及毒物檢測情況的匯報(bào)，特別就事件發(fā)生、病人表現(xiàn)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果、患者救治等有關(guān)情況進(jìn)行了充分了解，并對(duì)吉大一院“毒物檢測”實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了實(shí)地考察，詳細(xì)了解事件中涉及的患者血液樣本前處理、檢測方法、操作步驟、方法確認(rèn)、檢測結(jié)果等環(huán)節(jié)的情況，調(diào)看并獲取了相關(guān)譜圖。

3月19日，由國家專家組指定兩家檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)并在現(xiàn)場指導(dǎo)下，同時(shí)對(duì)吉大一院提供的兩份峰值最高的“溴敵隆陽性”血液樣本進(jìn)行復(fù)核檢測，檢測結(jié)果均為“溴敵隆未檢出”。18時(shí)10分，國家專家組組織召開了由省衛(wèi)生計(jì)生委、省教育廳、吉林大學(xué)醫(yī)管處、省疾控中心、省職防院、吉林市船營區(qū)政府及相關(guān)部門參加的反饋會(huì)，國家專家組就調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了面對(duì)面通報(bào)，結(jié)論如下：

（一）3月9日發(fā)生在吉林市中東春芽幼兒園的事件兒童病情及食物鑒定結(jié)果符合細(xì)菌性食物中毒事件特征，吉林省、市前期處理得當(dāng)。

（二）就診兒童臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查結(jié)果均不符合抗凝血滅鼠劑中毒特征。

（三）吉大一院毒物檢測實(shí)驗(yàn)室出具的10例兒童血液樣本從檢測方法、程序及譜圖均不能做出“溴敵隆陽性”的報(bào)告。

（四）經(jīng)省級(jí)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)復(fù)核檢測，結(jié)果均為“溴敵隆未檢出”。

基于以上情況，專家組認(rèn)為：吉林市中東春芽幼兒園“溴敵隆陽性”事件為吉大一院毒物檢測實(shí)驗(yàn)室檢測錯(cuò)誤所致。

二、吉大一院“毒物檢測”存在的問題

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)）及國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問題的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕167號(hào)）規(guī)定，經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委專家組會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委初步調(diào)查了解，吉大一院的“毒物檢測”存在以下問題：

（一）吉大一院開展“毒物檢測”的實(shí)驗(yàn)室不具備臨床檢測資質(zhì)。該實(shí)驗(yàn)室未按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，進(jìn)行核準(zhǔn)登記，為非臨床實(shí)驗(yàn)室，不具備出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告的資質(zhì)，但借用吉大一院臨床檢驗(yàn)科報(bào)告單向患者出具檢測報(bào)告。

（二）吉大一院開展的“毒物檢測”項(xiàng)目未列入國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》。自行開展的“毒物檢測”項(xiàng)目，沒有進(jìn)行充分論證，其臨床意義、特異性、敏感性尚不明確。

（三）吉大一院開展“毒物檢測”的實(shí)驗(yàn)室在檢測方法、程序及管理上均存在問題。國家專家組在對(duì)吉大一院毒物檢測實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查后指出：

1.實(shí)驗(yàn)室未提供規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法，采用的操作規(guī)程不規(guī)范；

2.部分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照實(shí)驗(yàn)與血液樣品實(shí)驗(yàn)不是同時(shí)進(jìn)行，不符合實(shí)驗(yàn)室出具準(zhǔn)確報(bào)告的要求。

3.用市售鼠藥作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照品，不能得出準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。

4.原始記錄及報(bào)告單不規(guī)范。該院出具的“毒物檢測”報(bào)告單只有審核者姓名，無檢驗(yàn)者姓名。

三、處理意見

根據(jù)初步調(diào)查了解的情況，經(jīng)研究決定：

（一）由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)吉大一院進(jìn)一步調(diào)查，依法依規(guī)做出處理。

（二）對(duì)吉大一院處理意見：

1.對(duì)吉大一院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

2.責(zé)令吉大一院立即停止非臨床實(shí)驗(yàn)室開展臨床檢驗(yàn)。

3.責(zé)令吉大一院立即做出整改，對(duì)相關(guān)責(zé)任人作出處理，并針對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全開展全面自查，查找安全隱患，形成自查整改報(bào)告，報(bào)送省衛(wèi)生計(jì)生委及上級(jí)主管部門。

4.責(zé)令吉大一院做好對(duì)涉事兒童家屬的解釋、安撫工作，承認(rèn)錯(cuò)誤，盡快消除不良影響。

四、下步工作要求

（一）各地區(qū)各單位要牢牢把握穩(wěn)中求進(jìn)的工作總基調(diào)，牢固樹立四個(gè)意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，科學(xué)、規(guī)范、有效地處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

（二）全省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬科研部門要以此為戒、舉一反三，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，排查隱患，特別是非臨床實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，要全面開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)準(zhǔn)入等方面的自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

（三）全省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬科研部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室管理。嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室管理制度與操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員的培訓(xùn)。加大實(shí)驗(yàn)室安全檢查力度，樹立“隱患就是事故”的觀念，制定安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。

（四）全省各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心要切實(shí)發(fā)揮職能作用，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及安全隱患，及時(shí)上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。

（五）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真核實(shí)，嚴(yán)肅處理，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)開展各項(xiàng)醫(yī)療工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的規(guī)范化水平。