波音“門塞事故”調查：制造流程缺陷及監(jiān)管不力所致

美國國家運輸安全委員會24日說，波音公司在制造流程中對員工培訓和指導不足，以及聯(lián)邦航空局監(jiān)管不力，是導致其737 MAX 9型客機在2024年發(fā)生起飛后不久機艙門塞（內嵌式應急門）脫落事故的主要原因。

據(jù)美聯(lián)社報道，美國國家運輸安全委員會歷經17個月的調查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)客機在組裝過程中進行維修時，固定門塞的4枚螺栓被拆除后未重新安裝。

調查發(fā)現(xiàn)，涉事門塞已在154次航班飛行中逐漸松動，直至最終脫落。波音公司員工告訴調查人員，他們承受巨大工作壓力，被迫超速工作并承擔不熟悉的任務。24名門組員工均未接受過門塞拆卸培訓，僅其中一人曾拆卸過一次門塞，但此人在事發(fā)客機組裝期間正在休假。門塞重新安裝時，門組員工并未參與。

美國國家運輸安全委員會指出，波音公司缺乏有效安全措施確保門塞正確安裝，聯(lián)邦航空局監(jiān)管系統(tǒng)也未能發(fā)現(xiàn)制造過程中的系統(tǒng)性缺陷。

美國國家運輸安全委員會主席珍妮弗·霍門迪說，這起事故完全可以避免，因為波音公司早該解決至少過去10年內部審計、報告等多次曝出的生產問題。“導致這次事故的安全缺陷對波音公司和聯(lián)邦航空局來說本應顯而易見……事故未造成人員死亡或重傷，實屬奇跡。”

2024年1月5日，阿拉斯加航空公司一架波音737 MAX 9型客機起飛后不久，機艙側面一處門塞脫落?？蜋C隨后緊急降落，機上177人全部生還，其中7名乘客和1名空乘人員受輕傷。調查人員檢查后發(fā)現(xiàn)，本應將門塞固定到位的4枚螺栓缺失。

按美國國家運輸安全委員會說法，盡管事故發(fā)生后波音公司和聯(lián)邦航空局已經改進培訓和流程，但雙方仍需加強識別和解決制造過程中風險的能力，以杜絕此類缺陷。該委員會建議波音持續(xù)完善培訓和安全標準，明確操作規(guī)范記錄要求，同時敦促聯(lián)邦航空局加快步伐，確保其審計監(jiān)管機制能有效應對歷史遺留問題和系統(tǒng)性風險。

美國聯(lián)邦航空局在一份聲明中表示，自阿拉斯加航空公司門塞事故以來，該機構已徹底改變對波音公司的監(jiān)管方式，并將繼續(xù)嚴格監(jiān)管，以確保波音解決其系統(tǒng)性的生產質量問題。

波音公司在一份聲明中說，將認真研究國家運輸安全委員會報告中的改進建議。“我們對這起事故感到遺憾，將繼續(xù)努力加強整個業(yè)務的安全和質量。”

近年來，波音客機曾多次出現(xiàn)過安全事故。2018年10月和2019年3月，印度尼西亞獅子航空公司和埃塞俄比亞航空公司各有一架波音737 MAX型客機失事，兩起事故共造成346人遇難。調查發(fā)現(xiàn)，空難原因和該機型新軟件系統(tǒng)安全設計漏洞有關。在獲取適航認證過程中，波音向美國聯(lián)邦航空局故意隱瞞這一風險，也未就該軟件系統(tǒng)加強飛行員培訓。

2024年7月，波音向美國司法部承認737 MAX機型在申請適航認證過程中“密謀欺詐美國政府”，認繳罰款并承諾進行整改。

今年6月12日，印度航空公司一架波音787-8型客機在印度西部古吉拉特邦艾哈邁達巴德機場起飛后不久墜毀，機上和地面上共270余人遇難。事故原因正在進一步調查中。